Måned: juni 2020

Legemiddelindustrien har i mange år forsøkt å utvikle blodfortynnende medisiner som var like effektive og trygge som warfarin (Marevan), men de første forsøkene var mislykkede, enten fordi medisinene ikke var effektive nok, eller hadde alvorlige bivirkninger.

Dabigatran (Pradaxa) ble den første konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Warfarin virker indirekte ved å hemme produksjonen av koagulasjonsfaktorer i leveren, og dette gjør at effekten kommer sent og doseringen kan være vanskelig å styre. Dabigatran hemmer i stedet koagulasjonsfaktor II direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

Dabigatran må tas to ganger i døgnet, og vanlig dose er 150 mg morgen og kveld. En lavere dose på 110 mg morgen og kveld kan brukes ved høy alder, redusert nyrefunksjon, økt blødningsrisiko og/eller ved samtidig bruk av visse andre medisiner som øker effekten av dabigatran.

Ved atrieflimmer er antagelig dabigatran 150 mg morgen og kveld den behandling som mest effektivt forebygger blodpropp til hjernen, og gir samtidig lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Fordi dabigatran i hovedsak utskilles via nyrene, er det viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Dabigatran har interaksjoner med enkelte andre medisiner, for eksempel kalsiumblokkere, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved dabigatran er magesmerter, «syreplager» i øvre del av magen, kvalme, diare, hudblødninger og blødninger i nese, mage/tarm eller urinveier.

En av fordelene med dabigatran er at det finnes et spesifikt antidot («motgift»), som heter idarusizumab (Praxbind). Når man gir dette intravenøst, forsvinner den blodfortynnende effekten av dabigatran nesten momentant. Dette antidotet kan derfor brukes til å stoppe alvorlige blødninger hos pasienter som bruker dabigatran.

Ved atrieflimmer kan det dannes blodpropper i hjertets venstre forkammer, som kan løsne og følge blodstrømmen til hjernen, og på den måten forårsake hjerneslag.

Det har vært kjent i flere tiår at behandling med warfarin (Marevan) gir svært god beskyttelse mot hjerneslag. Av denne grunn har warfarin blitt brukt som sammenligningspreparat i utviklingen av alle nye blodfortynnende midler som nå brukes ved atrieflimmer.

Ingen hadde tro på at de nye blodfortynnende medisinene ville være bedre enn warfarin, så man ønsket bare å vise at de nye midlene ikke var dårligere enn warfarin.

Det har vist seg at alle de nye blodfortynnende midlene dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana) er minst like gode som warfarin. Litt overraskende fant man også at alle de nye midlene har lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Warfarin har smal terapeutisk bredde, det vil si at den må doseres meget nøyaktig for å gi riktig blodfortynnende effekt. Ved for lav dose har den for liten blodfortynnende effekt, og ved for høy dose er det økt blødningsrisiko. Effekten av warfarin måles med en blodprøve kalt INR (International Normalized Ratio), og ved atrieflimmer skal denne verdien ligge i området 2,0-3,0. Vanligvis må pasienter som bruker warfarin måle INR hver 4.-6. uke, hyppigere i starten og ved ustabil INR.

Effekten av warfarin påvirkes av en rekke andre medisiner og næringsmidler, slik at  INR-verdien kan komme utenfor riktig område ved endringer i medisinering eller kosthold.

På grunn av de mange praktiske utfordringene med warfarin, og fordi vi nå har flere gode alternativer, brukes warfarin nå sjelden ved atrieflimmer. Pasienter som har mekanisk hjerteventil må imidlertid fortsatt bruke warfarin, fordi de nye blodfortynnende medisinene ikke gir tilstrekkelig effekt hos disse.