Mer enn 140 000 har fått påvist atrieflimmer i Norge

Forsker Lars Jøran Kjerpeseth og medarbeidere har undersøkt hvor mange som har fått påvist atrieflimmer i Norge i perioden 2004-2014. Ved årets slutt 2014 var det i Norge 4 040 198 personer som var 18 år eller eldre, hvorav 136 828 hadde fått påvist atrieflimmer. Det vil si at 3,4 % av den voksne befolkning hadde fått påvist atrieflimmer. Av de som hadde fått påvist atrieflimmer var 55 440 kvinner (41%) og 81 388 menn (59%).

Forekomsten av atrieflimmer steg betydelig med alderen, slik at blant dem under 50 års alder var det mindre enn 1 % som hadde atrieflimmer, mens det i aldersgruppen over 90 år var 25 % som hadde atrieflimmer. Menn hadde høyere forekomst av atrieflimmer på alle alderstrinn. Blant menn som var 65 år og eldre hadde 16 % atrieflimmer, mens tilsvarende tall for kvinner var 10 %.

Antallet voksne i Norge med alder 18 år og eldre er i 2020 økt til 4 248 972, og hvis vi fortsatt regner med at 3,4 % av disse har atrieflimmer tilsvarer det mer enn 143 000 personer.

Dette er vel og merke personer som har fått dokumentert atrieflimmer. I tillegg kommer et betydelig antall som har atrieflimmer, men som enda ikke har fått påvist det.

Funnene er publisert i det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet Heart.

Rytmekontroll best ved nylig oppstått atrieflimmer

Flere tidligere forskningsprosjekter tyder på at det ikke betyr noe for livsprognosen om man satser på rytmekontroll (forsøker å gjenopprette og beholde normal hjerterytme) eller frekvenskontroll (aksepterer atrieflimmer og passer på at hjertefrekvensen ikke er for høy). Ny forskning tyder på at dette ikke gjelder pasienter med nylig oppstått atrieflimmer, der man fant at rytmekontroll gir bedre prognose.

Resultatene fra forskningsprosjektet Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation ble publisert i det vitenskapelige tidsskriftet New England Journal of Medicine 29. august 2020. I prosjektet ble 2789 pasienter som hadde hatt diagnosen atrieflimmer i mindre enn ett år fordelt tilfeldig til rytmekontroll eller frekvenskontroll.

Deltagerne ble fulgt opp i ca. 5 år, og man registrerte alvorlige hendelser i begge grupper (dødsfall på grunn av hjerte-karsykdom, hjerneslag, eller sykehusinnleggelse på grunn av hjertesvikt eller koronarsykdom). I gruppen som fikk rytmekontroll var det 3,9 % som fikk slike hendelser pr. år, mens det i gruppen som fikk rytmekontroll var 5,0 % pr. år.

Sagt på en annen måte: Ved å gi rytmekontroll i stedet for frekvenskontroll til 100 pasienter, vil man spare en alvorlig hendelse pr. år. Rytmekontroll innebærer imidlertid bruk av mer aktive hjerterytmemedisiner, elektrokonvertering og ablasjon, og det var registrert flere bivirkninger av medisiner og komplikasjoner til ablasjon i den gruppen som fikk rytmekontroll.

Funnene er interessante, og tyder på at rytmekontroll kan være en riktig strategi hos mange pasienter med nylig oppstått atrieflimmer. Det innebærer imidlertid ofte bruk av mer aktive hjerterytmemedisiner med potensielle bivirkninger, samt ablasjon, som i visse tilfeller kan medføre komplikasjoner. Det er derfor viktig med god dialog mellom pasient og lege når det gjelder valg av strategi, slik at en finner det beste alternativ for den enkelte.

Edoxaban (Lixiana)

Edoxaban (Lixiana) ble den fjerde og hittil siste konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Edoxaban hemmer koagulasjonsfaktor Xa direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

En av fordelene med edoxaban er at den tas kun en gang i døgnet, og vanlig dose er 60 mg daglig. En lavere dose på 30 mg daglig benyttes i visse tilfeller ved redusert nyrefunksjon og/eller lav kroppsvekt.

Edoxaban gir lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin, og har generelt relativt lav blødningsrisiko, men har litt høyere risiko for mage/tarmblødninger enn warfarin.

Edoxaban utskilles dels via nyrene, og det er derfor viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Edoxaban har interaksjoner med enkelte andre medisiner, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved edoxaban er hudblødninger og slimhinneblødninger i nese, mage/tarm eller urinveier. Kvalme og magesmerter forekommer også.

Det finnes intet spesifikt antidot («motgift») mot edoxaban, men et mer «generelt» antidot (andeksanet alfa), som motvirker flere faktor Xa hemmere, er tilgjengelig.

Apixaban (Eliquis)

Apixaban (Eliquis) ble den tredje konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Apixaban hemmer koagulasjonsfaktor Xa direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

Apixaban tas alltid to ganger i døgnet, og vanlig dose er 5 mg morgen og kveld. En lavere dose på 2,5 mg morgen og kveld benyttes i visse tilfeller ved redusert nyrefunksjon, høy alder og/eller lav kroppsvekt.

Apixaban gir lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin, og har generelt relativt lav blødningsrisiko.

Apixaban utskilles dels via nyrene, og det er derfor viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Apixaban har interaksjoner med enkelte andre medisiner, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved apixaban er hudblødninger og slimhinneblødninger i nese, munn, mage/tarm eller urinveier. Kvalme forekommer også.

Det finnes intet spesifikt antidot («motgift») mot apixaban, men et mer «generelt» antidot (andeksanet alfa), som motvirker flere faktor Xa hemmere, er tilgjengelig.

Rivaroxaban (Xarelto)

Rivaroxaban (Xarelto) ble den andre konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Rivaroxaban hemmer koagulasjonsfaktor Xa direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

En av fordelene med rivaroxaban er at den tas kun en gang i døgnet, og vanlig dose er 20 mg daglig. En lavere dose på 15 mg daglig kan brukes ved redusert nyrefunksjon og/eller økt blødningsrisiko.

Rivaroxaban gir noe lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin, men høyere risiko for alvorlige blødninger fra mage/tarmkanalen.

Rivaroxaban utskilles dels via nyrene, og det er derfor viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Rivaroxaban har interaksjoner med enkelte andre medisiner, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved rivaroxaban er hudblødninger og slimhinneblødninger i nese, munn, mage/tarm eller urinveier. Diare og magesmerter forekommer også.

Det finnes intet spesifikt antidot («motgift») mot rivaroxaban, men et mer «generelt» antidot (andeksanet alfa), som motvirker flere faktor Xa hemmere, er tilgjengelig.

Dabigatran (Pradaxa)

Legemiddelindustrien har i mange år forsøkt å utvikle blodfortynnende medisiner som var like effektive og trygge som warfarin (Marevan), men de første forsøkene var mislykkede, enten fordi medisinene ikke var effektive nok, eller hadde alvorlige bivirkninger.

Dabigatran (Pradaxa) ble den første konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Warfarin virker indirekte ved å hemme produksjonen av koagulasjonsfaktorer i leveren, og dette gjør at effekten kommer sent og doseringen kan være vanskelig å styre. Dabigatran hemmer i stedet koagulasjonsfaktor II direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

Dabigatran må tas to ganger i døgnet, og vanlig dose er 150 mg morgen og kveld. En lavere dose på 110 mg morgen og kveld kan brukes ved høy alder, redusert nyrefunksjon, økt blødningsrisiko og/eller ved samtidig bruk av visse andre medisiner som øker effekten av dabigatran.

Ved atrieflimmer er antagelig dabigatran 150 mg morgen og kveld den behandling som mest effektivt forebygger blodpropp til hjernen, og gir samtidig lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Fordi dabigatran i hovedsak utskilles via nyrene, er det viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Dabigatran har interaksjoner med enkelte andre medisiner, for eksempel kalsiumblokkere, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved dabigatran er magesmerter, «syreplager» i øvre del av magen, kvalme, diare, hudblødninger og blødninger i nese, mage/tarm eller urinveier.

En av fordelene med dabigatran er at det finnes et spesifikt antidot («motgift»), som heter idarusizumab (Praxbind). Når man gir dette intravenøst, forsvinner den blodfortynnende effekten av dabigatran nesten momentant. Dette antidotet kan derfor brukes til å stoppe alvorlige blødninger hos pasienter som bruker dabigatran.

Warfarin (Marevan) – referansen for all blodfortynnende behandling ved atrieflimmer

200229 Hjerte 11 vesntre forkammerVed atrieflimmer kan det dannes blodpropper i hjertets venstre forkammer, som kan løsne og følge blodstrømmen til hjernen, og på den måten forårsake hjerneslag.

Det har vært kjent i flere tiår at behandling med warfarin (Marevan) gir svært god beskyttelse mot hjerneslag. Av denne grunn har warfarin blitt brukt som sammenligningspreparat i utviklingen av alle nye blodfortynnende midler som nå brukes ved atrieflimmer.

Ingen hadde tro på at de nye blodfortynnende medisinene ville være bedre enn warfarin, så man ønsket bare å vise at de nye midlene ikke var dårligere enn warfarin.

Det har vist seg at alle de nye blodfortynnende midlene dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana) er minst like gode som warfarin. Litt overraskende fant man også at alle de nye midlene har lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Warfarin har smal terapeutisk bredde, det vil si at den må doseres meget nøyaktig for å gi riktig blodfortynnende effekt. Ved for lav dose har den for liten blodfortynnende effekt, og ved for høy dose er det økt blødningsrisiko. Effekten av warfarin måles med en blodprøve kalt INR (International Normalized Ratio), og ved atrieflimmer skal denne verdien ligge i området 2,0-3,0. Vanligvis må pasienter som bruker warfarin måle INR hver 4.-6. uke, hyppigere i starten og ved ustabil INR.

Effekten av warfarin påvirkes av en rekke andre medisiner og næringsmidler, slik at  INR-verdien kan komme utenfor riktig område ved endringer i medisinering eller kosthold.

På grunn av de mange praktiske utfordringene med warfarin, og fordi vi nå har flere gode alternativer, brukes warfarin nå sjelden ved atrieflimmer. Pasienter som har mekanisk hjerteventil må imidlertid fortsatt bruke warfarin, fordi de nye blodfortynnende medisinene ikke gir tilstrekkelig effekt hos disse.

Medisiner mot atrieflimmer: Sotalol

Sotalol er en spesialisert betablokker, som i lave doser virker som andre betablokkere, men i høyere doser også har andre effekter på hjertemuskelens elektriske egenskaper som ligner på dem man ser ved amiodarone.

Hos pasienter som har anfallsvis atrieflimmer kan bruk av sotalol redusere hyppighet og varighet av anfallene. Sotalol kan også til en viss grad forebygge tilbakefall av atrieflimmer etter elektrokonvertering. Effekten er moderat, og i lave doser er effekten sannsynligvis ikke større enn med andre betablokkere.

Sotalol kan i sjeldne tilfeller utløse alvorlige hjerterytmeforstyrrelser fra hjertets hovedkamre, kalt «torsade de pointes» som i verste fall kan medføre hjertestans. Torsade de pointes ses særlig ved høye doser av sotalol, redusert nyrefunksjon, lave nivåer av magnesium og kalium i blodet eller ved hjertesvikt, og kvinner er spesielt utsatt for slike rytmeforstyrrelser. I tillegg har sotalol de samme bivirkningene som andre betablokkere har, og noen opplever at de blir slitne og tunge i kroppen av sotalol.

Fordi sotalol har en ganske begrenset effekt mot atrieflimmer og fordi det kan forekomme alvorlige bivirkninger, brukes den ikke så ofte mot atrieflimmer nå. For utvalgte pasienter kan imidlertid sotalol være et godt alternativ.

Covid-19 og atrieflimmer

200410 Corona 6SARS-CoV-2 viruset herjer nå i de fleste land i verden med stor kraft. Den første del av virusets navn, SARS, er en forkortelse for Severe Acute Respiratory Syndrome, som betyr alvorlig akutt luftveissyndrom. Sykdom på grunn av infeksjon med SARS-CoV-2 viruset kalles også Covid-19, som er en forkortelse for Coronavirus Disease 2019.

De aller fleste som får infeksjon med SARS-CoV-2 viruset får bare lette symptomer, men noen kan utvikle en lungebetennelse som kan medføre respirasjonssvikt, det vil si at lungene ikke klarer å forsyne kroppen med tilstrekkelig oksygen. Dette er bakgrunnen for at mange nå verden over trenger behandling med respirator (pustemaskin), som hjelper til å holde lungene åpne og tillater ekstra tilførsel av oksygen.

Personer med kroniske lidelser som diabetes, hjerte-karsykdom, kroniske lungelidelser og kreft har økt risiko for alvorlig sykdom og død av Covid-19. Høy alder er også forbundet med økt risiko for alvorlig forløp av Covid-19.

Det er foreløpig lite kunnskap om hvilken betydning atrieflimmer har ved Covid-19. Annen hjertesykdom, slik som kronisk hjertesvikt, er forbundet med økt risiko for alvorlig forløp av Covid-19. Det er imidlertid ikke sikre holdepunkter for at velregulert atrieflimmer i seg selv, hos personer som ellers er friske og har velfungerende hjerte, innebærer økt risiko sammenlignet med andre friske personer.

På samme måte som ved andre infeksjoner er det noen pasienter som får atrieflimmer i akuttforløpet av Covid-19, selv om de aldri har hatt atrieflimmer tidligere. Dette kan skyldes betennelsesforandringer i kroppen, forstyrrelser i væske- og saltbalansen, eller stressfaktorer som frigjøres i forbindelse med kroppens «kamp» mot viruset.