Dabigatran (Pradaxa)

Legemiddelindustrien har i mange år forsøkt å utvikle blodfortynnende medisiner som var like effektive og trygge som warfarin (Marevan), men de første forsøkene var mislykkede, enten fordi medisinene ikke var effektive nok, eller hadde alvorlige bivirkninger.

Dabigatran (Pradaxa) ble den første konkurrenten til warfarin som kom på markedet som forebyggende behandling mot hjerneslag ved atrieflimmer. Warfarin virker indirekte ved å hemme produksjonen av koagulasjonsfaktorer i leveren, og dette gjør at effekten kommer sent og doseringen kan være vanskelig å styre. Dabigatran hemmer i stedet koagulasjonsfaktor II direkte i blodet, og virker derfor raskt, og kan gis i fast dose med pålitelig effekt.

Dabigatran må tas to ganger i døgnet, og vanlig dose er 150 mg morgen og kveld. En lavere dose på 110 mg morgen og kveld kan brukes ved høy alder, redusert nyrefunksjon, økt blødningsrisiko og/eller ved samtidig bruk av visse andre medisiner som øker effekten av dabigatran.

Ved atrieflimmer er antagelig dabigatran 150 mg morgen og kveld den behandling som mest effektivt forebygger blodpropp til hjernen, og gir samtidig lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Fordi dabigatran i hovedsak utskilles via nyrene, er det viktig å kontrollere nyrefunksjonen før oppstart og regelmessig så lenge man bruker medikamentet. Dabigatran har interaksjoner med enkelte andre medisiner, for eksempel kalsiumblokkere, og dette må også tas hensyn til.

De vanligste bivirkningene ved dabigatran er magesmerter, «syreplager» i øvre del av magen, kvalme, diare, hudblødninger og blødninger i nese, mage/tarm eller urinveier.

En av fordelene med dabigatran er at det finnes et spesifikt antidot («motgift»), som heter idarusizumab (Praxbind). Når man gir dette intravenøst, forsvinner den blodfortynnende effekten av dabigatran nesten momentant. Dette antidotet kan derfor brukes til å stoppe alvorlige blødninger hos pasienter som bruker dabigatran.

Warfarin (Marevan) – referansen for all blodfortynnende behandling ved atrieflimmer

200229 Hjerte 11 vesntre forkammerVed atrieflimmer kan det dannes blodpropper i hjertets venstre forkammer, som kan løsne og følge blodstrømmen til hjernen, og på den måten forårsake hjerneslag.

Det har vært kjent i flere tiår at behandling med warfarin (Marevan) gir svært god beskyttelse mot hjerneslag. Av denne grunn har warfarin blitt brukt som sammenligningspreparat i utviklingen av alle nye blodfortynnende midler som nå brukes ved atrieflimmer.

Ingen hadde tro på at de nye blodfortynnende medisinene ville være bedre enn warfarin, så man ønsket bare å vise at de nye midlene ikke var dårligere enn warfarin.

Det har vist seg at alle de nye blodfortynnende midlene dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Lixiana) er minst like gode som warfarin. Litt overraskende fant man også at alle de nye midlene har lavere risiko for hjerneblødning enn warfarin.

Warfarin har smal terapeutisk bredde, det vil si at den må doseres meget nøyaktig for å gi riktig blodfortynnende effekt. Ved for lav dose har den for liten blodfortynnende effekt, og ved for høy dose er det økt blødningsrisiko. Effekten av warfarin måles med en blodprøve kalt INR (International Normalized Ratio), og ved atrieflimmer skal denne verdien ligge i området 2,0-3,0. Vanligvis må pasienter som bruker warfarin måle INR hver 4.-6. uke, hyppigere i starten og ved ustabil INR.

Effekten av warfarin påvirkes av en rekke andre medisiner og næringsmidler, slik at  INR-verdien kan komme utenfor riktig område ved endringer i medisinering eller kosthold.

På grunn av de mange praktiske utfordringene med warfarin, og fordi vi nå har flere gode alternativer, brukes warfarin nå sjelden ved atrieflimmer. Pasienter som har mekanisk hjerteventil må imidlertid fortsatt bruke warfarin, fordi de nye blodfortynnende medisinene ikke gir tilstrekkelig effekt hos disse.

Medisiner mot atrieflimmer: Sotalol

Sotalol er en spesialisert betablokker, som i lave doser virker som andre betablokkere, men i høyere doser også har andre effekter på hjertemuskelens elektriske egenskaper som ligner på dem man ser ved amiodarone.

Hos pasienter som har anfallsvis atrieflimmer kan bruk av sotalol redusere hyppighet og varighet av anfallene. Sotalol kan også til en viss grad forebygge tilbakefall av atrieflimmer etter elektrokonvertering. Effekten er moderat, og i lave doser er effekten sannsynligvis ikke større enn med andre betablokkere.

Sotalol kan i sjeldne tilfeller utløse alvorlige hjerterytmeforstyrrelser fra hjertets hovedkamre, kalt «torsade de pointes» som i verste fall kan medføre hjertestans. Torsade de pointes ses særlig ved høye doser av sotalol, redusert nyrefunksjon, lave nivåer av magnesium og kalium i blodet eller ved hjertesvikt, og kvinner er spesielt utsatt for slike rytmeforstyrrelser. I tillegg har sotalol de samme bivirkningene som andre betablokkere har, og noen opplever at de blir slitne og tunge i kroppen av sotalol.

Fordi sotalol har en ganske begrenset effekt mot atrieflimmer og fordi det kan forekomme alvorlige bivirkninger, brukes den ikke så ofte mot atrieflimmer nå. For utvalgte pasienter kan imidlertid sotalol være et godt alternativ.

Covid-19 og atrieflimmer

200410 Corona 6SARS-CoV-2 viruset herjer nå i de fleste land i verden med stor kraft. Den første del av virusets navn, SARS, er en forkortelse for Severe Acute Respiratory Syndrome, som betyr alvorlig akutt luftveissyndrom. Sykdom på grunn av infeksjon med SARS-CoV-2 viruset kalles også Covid-19, som er en forkortelse for Coronavirus Disease 2019.

De aller fleste som får infeksjon med SARS-CoV-2 viruset får bare lette symptomer, men noen kan utvikle en lungebetennelse som kan medføre respirasjonssvikt, det vil si at lungene ikke klarer å forsyne kroppen med tilstrekkelig oksygen. Dette er bakgrunnen for at mange nå verden over trenger behandling med respirator (pustemaskin), som hjelper til å holde lungene åpne og tillater ekstra tilførsel av oksygen.

Personer med kroniske lidelser som diabetes, hjerte-karsykdom, kroniske lungelidelser og kreft har økt risiko for alvorlig sykdom og død av Covid-19. Høy alder er også forbundet med økt risiko for alvorlig forløp av Covid-19.

Det er foreløpig lite kunnskap om hvilken betydning atrieflimmer har ved Covid-19. Annen hjertesykdom, slik som kronisk hjertesvikt, er forbundet med økt risiko for alvorlig forløp av Covid-19. Det er imidlertid ikke sikre holdepunkter for at velregulert atrieflimmer i seg selv, hos personer som ellers er friske og har velfungerende hjerte, innebærer økt risiko sammenlignet med andre friske personer.

På samme måte som ved andre infeksjoner er det noen pasienter som får atrieflimmer i akuttforløpet av Covid-19, selv om de aldri har hatt atrieflimmer tidligere. Dette kan skyldes betennelsesforandringer i kroppen, forstyrrelser i væske- og saltbalansen, eller stressfaktorer som frigjøres i forbindelse med kroppens «kamp» mot viruset.

Medisiner mot atrieflimmer: Dronedarone

Dronedarone (Multaq) ligner amiodarone, og ble utviklet i håp om at den skulle være like effektiv mot atrieflimmer, men uten bivirkningene som amiodarone kan gi.

190416 EKG 8 AF

Amiodarone inneholder jod, og dette antas å være årsak til en del av bivirkningene. Dronedarone ligner amiodarone når det gjelder kjemisk struktur, men inneholder ikke jod, og risikoen for bivirkninger er derfor redusert. Dessverre har det vist seg at dronedarone ikke er like effektivt mot atrieflimmer som amiodarone er.

Dronedarone kan brukes til å forebygge episodisk (paroksysmal) atrieflimmer, og etter elektrokonvertering for å holde hjerterytmen normal. Medikamentet skal ikke brukes ved permanent atrieflimmer og heller ikke ved hjertesvikt.

I tillegg til å ha en viss forebyggende effekt mot atrieflimmer, har dronedarone også en frekvensdempende effekt, det vil si at pulsen blir langsommere, akkurat som ved bruk av betablokkere.

Dronedarone tolereres vanligvis godt, men bivirkninger i form av kvalme, magesmerter, diare, tretthet, langsom puls, hjertesvikt, og forstyrrelser av lever- eller nyreverdier i blodprøver forekommer.

Det er beskrevet noen få tilfeller av leversvikt hos pasienter som brukte dronedarone, og pasienter som starter på dronedarone må derfor kontrollere blodprøver med måling av leververdier før oppstart, etter en uke og deretter månedlig første halvår, for å se om leveren påvirkes. Nyreverdier bør også kontrolleres jevnlig. Hvis man ikke ser forandringer i blodprøvene i løpet av de første 6 måneder er det ikke behov for like hyppige blodprøver videre.

Mindre alkohol – mindre atrieflimmer

Vinflasker 2912 900
© C. Solberg

Det har lenge vært kjent at alkohol kan utløse atrieflimmer, og forskere i Australia har nå undersøkt effekten av å redusere alkoholinntaket hos pasienter med anfallsvis atrieflimmer. De fant at redusert alkoholinntak førte til færre og kortere episoder med atrieflimmer.

140 pasienter med anfallsvis atrieflimmer som fra før drakk minst 10 enheter alkohol i uken var med i forskningprosjektet. En enhet alkohol tilsvarer 12 gram ren alkohol, som for eksempel et lite glass vin.

Halvparten av pasientene ble oppfordret til og fikk hjelp til avholdenhet fra alkohol, mens den andre halvparten fortsatte som før.

Etter et halvt års oppfølging viste det seg at «avholdsgruppen» hadde sjeldnere anfall med atrieflimmer, og anfallene varte kortere. Dette skjedde til tross for at ikke alle i «avholdsgruppen» klarte å være helt avholdende, men inntaket falt i denne gruppen fra 16 enheter alkohol i uken til 2 enheter i uken i gjennomsnitt.

Resultatene er publisert i det anerkjente medisinske tidsskriftet New England Journal of Medicine.

Medisiner mot atrieflimmer: Amiodarone

Amiodarone (Cordarone) er meget effektiv mot mange typer hjerterytmeforstyrrelser, og er den mest effektive medisin vi har mot atrieflimmer. Amiodarone kan imidlertid gi mange forskjellige bivirkninger, og en sjelden gang kan disse være alvorlige. Dette gjør at man er litt tilbakeholden med å bruke amiodarone, og gjerne forsøker andre medisiner først.

Amiodarone kan både forebygge og stoppe atrieflimmer, og kan hjelpe hjertet til å beholde normal rytme etter elektrokonvertering eller ablasjon. Amiodarone kan også redusere hjertefrekvensen hos pasienter med atrieflimmer og høy puls, og på den måten lindre ubehaget ved atrieflimmer. I motsetning til en del andre medisiner mot atrieflimmer kan amiodarone også brukes ved hjertesvikt.

Vanligvis gir man høy dose amiodarone de første 1-2 uker for å oppnå effektive nivåer raskt, og trapper så ned til en lavere vedlikeholdsdose. Som vedlikeholdsdose bør man gi laveste effektive dose for å unngå bivirkninger. Det tar tid for kroppen å skille ut amiodarone, og effekten kan derfor sitte lenge i etter at man har stoppet med medisinen, ofte 1-2 måneder, av og til lenger.

Det er ikke uvanlig med forbigående bivirkninger i oppstartsfasen med amiodarone, eksempelvis kvalme, uvelhet, hodepine, slapphet og svimmelhet. Ved langtidsbehandling kan en få bivirkninger fra nærmest alle organer i kroppen, men de aller fleste bivirkninger går tilbake når man stopper medisinen. Vanligst er unormal solfølsomhet, som gjør at en blir lettere solbrent, og kan få en misfarging av huden. Amiodarone inneholder jod, noe som kan gi forstyrrelser i stoffskiftet, med enten unormalt høyt eller lavt stoffskifte. Blodceller, lever og nyrer kan også påvirkes, og en sjelden gang ser man bivirkninger fra nervesystemet. I svært sjeldne tilfeller er det sett alvorlige lungebivirkninger. Av disse grunner bør alle som skal bruke amiodarone få tatt blodprøver og røntgen av lunger før oppstart og regelmessig under behandling.

Selv om det altså er potensielle ulemper med bruk av amiodarone, kan den for mange pasienter med plagsom atrieflimmer være en nødvendig, midlertidig «problemløser», og er for de fleste en trygg og god behandling så lenge man tilstreber laveste effektive dose og ikke gir medisinen lenger enn nødvendig. En bør helst ikke bruke medisinen over mange år, fordi risikoen for bivirkninger øker betydelig ved langtidsbehandling.

Medisiner mot atrieflimmer: Flekainid

Flekainid (Tambocor) er en effektiv medisin til å forebygge atrieflimmer. Medisinen brukes kun til såkalt rytmekontroll, det vil si at man tar sikte på å stoppe eller forebygge episoder med atrieflimmer.

Flekainid er mest effektiv hos pasienter med episodevis atrieflimmer, og kan hos mange få disse episodene til å forsvinne helt eller gå betydelig tilbake. Hos enkelte har imidlertid ikke flekainid noen særlig effekt, og da avslutter man behandlingen.

Flekainid kan også brukes til å stoppe en episode med atrieflimmer som ikke går over av seg selv (medikamentell konvertering). Medisinen kan da gis i form av intravenøs injeksjon eller tabletter. Dette bør skje i sykehus første gang. Hvis det viser seg effektivt, kan det hos noen pasienter benyttes til egenbehandling ved senere episoder, der pasienten tar tabletter når han eller hun får atrieflimmer som ikke går over av seg selv etter kort tid («pill-in-the-pocket»).

En forutsetning for å bruke Flekainid er at hjertemuskelen er frisk, og medisinen kan ikke brukes ved hjertesvikt eller etter hjerteinfarkt. Hos slike pasienter er det økt risiko for alvorlige bivirkninger ved bruk av Flekainid.

Flekainid bør forordnes av spesialist, og vanligvis vil man gjøre både ultralydundersøkelse av hjertet og arbeids-EKG før oppstart, oftest også arbeids-EKG etter oppstart av medisinen.

Flekainid har vanligvis få bivirkninger, og reduserer normalt ikke fysisk kapasitet. Noen får lette synsforstyrrelser i starten, men dette er vanligvis forbigående.

Medikamentet kan imidlertid i sjeldne tilfeller fremkalle andre hjerterytmeforstyrrelser, for eksempel såkalt 1:1-overledet atrieflutter med pulsfrekvens som kan overstige 240 pr. minutt, av og til med bevissthetstap som følge.

Av denne grunn gis normalt alltid en betablokker i tillegg, fordi dette reduserer risikoen for andre hjerterytmeforstyrrelser når man bruker Flekainid. Hvis man har svært langsom puls kan en kalsiumblokker være et bedre alternativ som tilleggsmedisin.

Medisiner mot atrieflimmer: Digoxin

Digitalis 1155 crop 5
Digitalis Purpurea (lilla revebjelle)

Digoxin finnes blant annet i planten Digitalis Purpurea (lilla revebjelle) og har vært brukt til medisinsk behandling i mer enn 200 år. Digoxin er derfor vår eldste hjertemedisin.

Ved atrieflimmer brukes digoxin av og til for å redusere hjertefrekvensen hos pasienter som har atrieflimmer hele tiden (permanent atrieflimmer).

Vanligvis vil man hos slike pasienter først forsøke en betablokker eller kalsiumblokker. Hvis ikke dette er tilstrekkelig, kan man gi digoxin i tillegg. Digoxin og den andre medisinen vil da forsterke hverandre og gi bedre effekt.

Man bruker vanligvis ikke digoxin til pasienter som bare har atrieflimmer av og til (anfallsvis atrieflimmer).

I høye doser kan digoxin være farlig, og digoxin har i enkelte tilfelle vært brukt til drap. Dette har medført at man i mange år har vært forsiktig med å bruke digoxin.

Ved atrieflimmer har det vist seg at svært lave doser digoxin kan være tilstrekkelig til å gi meget god frekvensdempende effekt sammen med betablokker eller kalsiumblokker, og det er dette prinsipp man følger nå. For å være på den sikre siden måler man mengden av digoxin i blodet med jevne mellomrom.

Flere forhold kan påvirke omsetningen av digoxin i kroppen, for eksempel nyrefunksjonen og bruk av enkelte andre medisiner. Dette må derfor tas hensyn til når man velger dose.

I de lave doser man bruker ved atrieflimmer er det sjelden bivirkninger, men noen opplever hodepine, tretthet, kvalme, oppkast, magesmerter, diaré eller manglende appetitt.

Hvis man opplever endret fargesyn eller nye hjerterytmeforstyrrelser, kan det være tegn på at mengden av digoxin i blodet er for høyt. Man bør da i samråd med lege vurdere pause i behandlingen inntil man får målt mengden av digoxin i blodet.