Forfatter: A.T.

Tradisjonelt har mange trodd at inntak av kaffe disponerer for atrieflimmer, og mange med anfallsvis atrieflimmer har derfor fått råd om å avstå fra kaffe. Disse rådene har imidlertid ikke vært vitenskapelig fundert, og resultatene fra en ny forskningsstudie kan tyde på at kaffe tvert imot kan beskytte mot tilbakefall av atrieflimmer.

I forskningsstudien DECAF (Does Eliminating Coffee Avoid Fibrillation?) ble 200 pasienter som skulle gjennomgå elektrokonvertering mot atrieflimmer tilfeldig trukket ut til enten å drikke minst en kopp kaffe hver dag eller avstå fra kaffe i 6 måneder.

Funnene var svært overraskende: Blant de 100 som drakk kaffe var det 47 som fikk tilbakefall av atrieflimmer, mens hele 64 av de 100 som avsto fra kaffe fikk tilbakefall av atrieflimmer.

Resultatene fra studien styrker tidligere forskning som tilsier at det ikke er noen grunn til å avstå fra kaffe selv om man har fått atrieflimmer. Studien antyder faktisk at en kopp kaffe daglig kan gi en viss beskyttelse mot tilbakefall av atrieflimmer.

Studien er publisert i det anerkjente vitenskapelige tidsskriftet JAMA, og er fritt tilgjengelig i fulltekst.

Forskningsnettverket Norwegian Atrial Fibrillation Research Network (afib.no) omfatter mer enn 100 atrieflimmerforskere fra hele verden og møtes årlig på Lysebu i Oslo. Årets møte ble arrangert 25.-26. september og samlet 85 forskere fra Norge, Sverige, Danmark, Nederland, Storbritannia, USA og Australia.

Norske atrieflimmerforskere står sterkt internasjonalt, og både nye forskningsresultater og fremtidige samarbeidsprosjekter ble diskutert. Blant temaene var nye funn om behandling av atrieflimmer, bruk av digitale verktøy som mobiltelefon og «tommel-EKG» til hjerterytmeregistrering og hvordan pasienter selv kan involveres mer i egen utredning og behandling av atrieflimmer. Nytt om atrieflimmer screening og sammenhengen med fysisk aktivitet ble også diskutert.

Noen av temaene som ble diskutert vil bli omtalt i senere innlegg her på atrieflimmer.no.

Mange lurer på om atrieflimmer og hjertesvikt er det samme, men det er det ikke. Man kan godt ha atrieflimmer uten å ha hjertesvikt, eller hjertesvikt uten atrieflimmer. De to tilstandene har imidlertid en tendens til å forverre hverandre, og noen av symptomene er felles, slik som tung pust, redusert fysisk kapasitet og tretthet.

Atrieflimmer er en forstyrrelse av hjertets rytme, mens hjertesvikt skyldes en forstyrrelse av hjertets pumpefunksjon. Mange med atrieflimmer har god pumpefunksjon og ingen problemer med pust eller fysisk kapasitet. Andre merker imidlertid at de orker mindre enn før, og blir mer trette og slitne, og da kan grenseoppgangen mot hjertesvikt være vanskelig.

Mens 3-4% av den voksne befolkning i Norge har atrieflimmer, kan så mange som halvparten av pasienter med hjertesvikt ha atrieflimmer. Hos pasienter med hjertesvikt er inntreden av atrieflimmer ofte et tegn på at hjertesvikten er forverret.

Fordi atrieflimmer og hjertesvikt har mange fellesnevnere anbefales at man gjøre ultralydundersøkelse av hjertet som ledd i utredningen av begge tilstander. Denne undersøkelsen gir et godt inntrykk av hjertets pumpefunksjon.

Samtidig forekomst av atrieflimmer og hjertesvikt krever ofte spesielle behandlingstiltak, så det er viktig å ha god oversikt over både hjerterytmen og hjertets pumpefunksjon.

E‘en i AF-CARE står for Evaluation and dynamic reassessment (Evaluering og dynamisk revurdering). Dette punktet understreker viktigheten av gjennomtenkt oppfølging etter at diagnosen atrieflimmer er stilt og behandling påbegynt. Dette gjelder både blodfortynnende behandling og behandling av selve hjerterytmeforstyrrelsen.

Spesielt relevant er kanskje dette der man på grunn av antatt lav risiko for hjerneslag velger å avstå fra blodfortynnende behandling. I slike tilfeller er det viktig å vurdere regelmessig om det tilkommer forhold som gjør at risiko for hjerneslag øker, og om man i så fall bør starte blodfortynnende behandling.

Det er også viktig med regelmessig oppfølging og revurdering når det gjelder behandling av selve atrieflimmeren, enten man velger rytmekontroll eller frekvenskontroll.

Bruken av begrepet «dynamisk revurdering» innebærer at det ikke er et fast oppfølgingsopplegg som passer for alle pasienter – oppfølgingen må individualiseres og justeres hvis det kommer endringer i tilstanden som tilsier det.

R‘en i AF-CARE står for Reduce symptoms by rate and rhythm control (Redusere symptomer med frekvenskontroll og rytmekontroll). Det handler om hvordan man behandler selve hjerterytmeforstyrrelsen atrieflimmer, og du kan lese mer om det her.

Nye europeiske retningslinjer for utredning og behandling av atrieflimmer som kom høsten 2024 har innført forkortelsen AF-CARE som førende for hvordan pasienter med atrieflimmer bør behandles. AF er forkortelse for atrieflimmer, og de andre bokstavene står for:

C = Comorbidity and risk factor management

A = Avoid stroke and thromboembolism

R = Reduce symptoms by rate and rhythm control

E = Evaluation and dynamic reassessment

Som beskrevet i forrige innlegg handler C‘en om å behandle andre sykdommer pasientene har samtidig med atrieflimmeren (Comorbidity) og risikofaktorer som kan gjøres noe med.

A‘en står for Avoid stroke and thromboembolism (unngå hjerneslag og blodpropp). Dette oppnår man ved å bruke blodfortynnende behandling (antikoagulasjonsbehandling) til pasienter som har atrieflimmer og økt risiko for hjerneslag.

Til å finne ut hvilke pasienter som har økt risiko for hjerneslag bruker man CHA₂DS₂-VA score, der pasientene får poeng etter hvor mange tilleggsrisikofaktorer de har:

• Hjertesvikt – 1 poeng
• Høyt blodtrykk – 1 poeng
• Alder ≥75 år – 2 poeng
• Diabetes – 1 poeng
• Hjerneslag – 2 poeng
• Koronarsykdom eller annen karsykdom – 1 poeng
• Alder 65-74 år – 1 poeng

Med dette skåringssystemet anbefaler man blodfortynnende behandling til pasienter som har 2 poeng eller mer, og gjør individuell vurdering ved 1 poeng. Ved 0 poeng anbefales vanligvis ikke blodfortynnende behandling (unntatt i forbindelse med elektrokonvertering eller ablasjon, da gis blodfortynnende behandling til alle uavhengig av CHA₂DS₂-VA score).

Nye europeiske retningslinjer for utredning og behandling av atrieflimmer som kom i høst har innført forkortelsen AF-CARE som førende for hvordan pasienter med atrieflimmer bør behandles. AF er forkortelse for atrieflimmer, og de andre bokstavene står for:

C = Comorbidity and risk factor management

A = Avoid stroke and thromboembolism

R = Reduce symptoms by rate and rhythm control

E = Evaluation and dynamic reassessment

C’en er satt først, og det skyldes en erkjennelse av at leger tidligere har lagt størst vekt på å forebygge hjerneslag med blodfortynnende behandling og redusere symptomer av selve atrieflimmeren.

Nyere forskning har imidlertid understreket viktigheten av å håndtere andre sykdommer pasientene har samtidig med atrieflimmeren (Comorbidity) og risikofaktorer som kan gjøres noe med.

For eksempel er adekvat behandling av høyt blodtrykk viktig, likeså behandling av hjertesvikt eller diabetes hos pasienter som har det i tillegg til atrieflimmer. Redusere overvekt og øke fysisk aktivitet er også av betydning, likeså røykeslutt og reduksjon av alkoholinntak.

Hvis man håndterer alt dette riktig gir det bedre leveutsikter for pasienter med atrieflimmer og reduserer risikoen for komplikasjoner. I tillegg bedrer det ofte symptomer og gir økt livskvalitet.

A‘en, R‘en og E‘en vil bli omtalt i senere innlegg.

Vår eldste hjertemedisin digoxin finnes blant annet i planten Digitalis Purpurea (lilla revebjelle) og har vært brukt til medisinsk behandling i mer enn 200 år.

Ved atrieflimmer brukes digoxin av og til for å redusere hjertefrekvensen hos pasienter som har atrieflimmer hele tiden (permanent atrieflimmer).

I høye doser kan digoxin være farlig, og digoxin har i enkelte tilfelle vært brukt til drap. Dette har medført at man i mange år har vært forsiktig med å bruke digoxin, og man har stort sett brukt digoxin som andrevalg hvis ikke man kommer til målet med betablokker eller kalsiumblokker. Man har da som regel brukt digoxin i lav dose i tillegg til enten betablokker eller kalsiumblokker for å forsterke effekten av disse.

I de nyeste europeiske retningslinjene for behandling av atrieflimmer er imidlertid digoxin «forfremmet» til å være et førstevalg på linje med betablokkere og kalsiumblokkere til å redusere hjertefrekvensen ved atrieflimmer. Bakgrunnen er blant annet at forskningsstudien «RATE-AF» viste at digoxin hadde like god effekt på hjertefrekvensen, større bedring av funksjonsnivå, færre bivirkninger og lavere nivåer av hjertets stresshormon NT-proBNP sammen lignet med betablokkeren bisoprolol.

I motsetning til for betablokker må man imidlertid måle konsentrasjonen av digoxin i blodet med jevne mellomrom, slik at man er sikker på at man ikke blir overdosert. Bruk av digoxin krever derfor en tettere oppfølging enn betablokker.

For å delta i «RATE-AF» studien var det ikke tilstrekkelig bare å ha atrieflimmer, man måtte også ha en viss grad av tungpustethet. Det kan derfor være at digoxin er mest nyttig hos pasienter som blir tungpustne av sin atrieflimmer.

I forbindelse med den årlige europeiske hjertekongressen (European Society of Cardiology 2024) i London 30. august – 2. september ble det presentert nye europeiske retningslinjer for behandling av atrieflimmer (2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC Clinical Practice Guidelines). Norske hjertespesialister følger vanligvis disse europeiske retningslinjene. En av endringene i årets retningslinjer er at man har erstattet CHA₂DS₂-VASc score med CHA₂DS₂-VA score.

CHA₂DS₂-VASc score har i en årrekke vært brukt til å avgjøre om en pasient med atrieflimmer bør anbefales blodfortynnende behandling (antikoagulasjonsbehandling) for å forebygge hjerneslag. Med CHA₂DS₂-VASc score fikk pasienter med atrieflimmer poeng etter hva de hadde av såkalte «tilleggsrisikofaktorer» for hjerneslag:

Menn med totalt 2 poeng eller mer og kvinner med 3 poeng eller mer ble anbefalt blodfortynnende behandling. Hos menn med 1 poeng og kvinner med 2 poeng ble det gjort en individuell vurdering der man tok hensyn til pasientens preferanser. Til menn med 0 poeng og kvinner med 1 poeng anbefalte man ikke blodfortynnende behandling (unntatt i forbindelse med elektrokonvertering eller ablasjon).

I de reviderte retningslinjene har man tatt bort «Sc» (sex category; hunkjønn) som risikofaktor fordi nyere forskning har vist at hunkjønn alene ikke innebærer økt risiko for hjerneslag. Dette gjør det også enklere å bruke skåringssystemet, som altså nå heter CHA₂DS₂-VA score:

Med dette skåringssystemet anbefaler man blodfortynnende behandling ved 2 poeng eller mer, og gjør individuell vurdering ved 1 poeng. Ved 0 poeng anbefales ikke blodfortynnende behandling (unntatt i forbindelse med elektrokonvertering eller ablasjon).

Lege og forsker Katrine Enge ved Forskningsavdelingen, Bærum sykehus tar doktorgrad på medikamentell frekvenskontroll hos pasienter med permanent atrieflimmer. I en nylig publisert vitenskapelig artikkel viser hun at kalsiumblokkeren diltiazem (Cardizem Uno^®) gir bedre symptomlindring enn betablokkeren metoprolol (Selo-Zok^®). Kalsiumblokkeren diltiazem reduserte også nivåene av hjertets stresshormon NT-proBNP, mens metoprolol økte nivåene av NT-proBNP.

I retningslinjene for behandling av atrieflimmer sidestilles de frekvensregulerende medikamentene kalsiumblokkere og betablokkere, mens leger ofte starter med betablokkere som første valg. Mange pasienter opplever imidlertid at de blir mer slitne enn vanlig når de bruker betablokkere. Enge og medarbeidere har derfor gjennomført et forskningsprosjekt (Rate Control in Atrial Fibrillation (RATAF) II studien) der de har sammenlignet effekten av kalsiumblokkeren diltiazem (Cardizem Uno^®) og betablokkeren metoprolol (Selo-Zok^®) til pasienter med atrieflimmer som trengte medisiner til å redusere pulsfrekvensen.

93 pasienter (28 kvinner) med permanent atrieflimmer uten kransarteriesykdom og med god hjertefunksjon ble fordelt tilfeldig til enten 360 mg diltiazem eller 100 mg metoprolol en gang daglig. Etter seks måneders behandling fant forskerne at hjertets stresshormon NT-proBNP falt betydelig med diltiazem og økte med metoprolol. Til tross for at begge medikamenter bremset pulsen like mye, så var det kun diltiazem som reduserte pasientenes symptomer av atrieflimmeren. Metoprolol hadde ingen effekt på symptomene etter seks måneder.

På bakgrunn av resultatene foreslår forskerne at kalsiumblokkere vurderes før betablokkere hos pasienter med permanent atrieflimmer. Dette gjelder ikke hos pasienter med samtidig kransarteriesykdom eller svekket hjertefunksjon, der kan det være fornuftig å velge betablokkere som første valg.

Artikkelen er publisert i det anerkjente vitenskapelige artikkelen European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy.